34. CIRSmedical.de-Info
01.04.2014
Wir stellen Ihnen vor:
Fälle des Monats
- Spritzenetiketten
Im ersten Bericht wird zur Einleitung einer Narkose statt der standardgemäß vorgesehenen Norepinephrin Spritze eine Epinephrin Fertigspritze bereitgelegt. Im zweiten Bericht wird auf Verwechslungsmöglichkeiten der Spritzenetiketten in der Hormongruppe hingewiesen.
Fall des Monats März: "Spritzenetiketten" - Medikamentenverwechslung: Azathioprin und Azithromycin
Im aktuellen Fall des Monats des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland geht es um eine Medikamentenverwechslung die unter anderem wegen ähnlicher Namen der Medikamente auftritt. Außerdem geht es ein neues Berichtssystem für solche Sound-Alike-Look-Alike-Ereignisse.
Fall des Monats März: "Medikamentenverwechslung: Azathioprin und Azithromycin" - Notfallversorgung eines Patienten verzögert sich um eine Stunde, weil sich der Operateur im Gespräch mit seinem Chefarzt befindet
Der Patient wird als dringlicher Notfall mit ICB angemeldet. Es erfolgt die sofortige Übernahme in den OP, wo der Patient ohne Zeitverzögerung durch die Anästhesie versorgt wird. Nach Freigabe durch die Anästhesie ergibt sich eine Wartezeit auf den Neurochirurgen von einer Stunde. Auch mehrfaches Anrufen durch das OP-Personal und die Anästhesie bringen keinen Erfolg. Nachdem der Chirurg im OP erschien, begründete er sein Nichterscheinen damit, dass er zum Rapport bei dem Chefarzt der NCH zugegen sein musste.
Fall des Monats Februar: Notfallversorgung eines Patienten verzögert sich um eine Stunde, weil sich der Operateur im Gespräch mit seinem Chefarzt befindet
Weitere Informationen
- NRW: Bericht des Quartals 1 / 2014
CIRS-NRW ist ein gemeinsames Projekt der beiden Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, der beiden Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin.Die Mitglieder der CIRS-NRW Gruppe wählen aus den eingegangenen Berichten, den Bericht des Quartals aus, der als besonders interessant, bedeutsam und lehrreich eingeschätzt wird.
Bericht des Quartals: "Wer zuhört, gewinnt! ... Team statt Hierarchie ..."
- Neu Brochüre "Fehler als Chance"
AOK-Bundesverband. Fehler als Chance. Profis aus Pflege und Praxis berichten. Bonn: AOK-Bundesverband; 2014.
Broschüre
- Gemeinsamer Kongress Patientensicherheit: Programm online
Es ist soweit: Das Programm für den am 3.-4.04.2014 in Hamburg stattfindenden gemeinsamen Kongress Patientensicherheit ist online. Erstmalig haben die Veranstalter der wichtigsten Patientensicherheits-Tagungen einen gemeinsamen Kongress ausgerichtet. Damit entfällt die Qual der Wahl: welchen Kongress kann ich in diesem Jahr besuchen?
Kongress-Internetseite
- Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz: Paper of the Month #45 – "Netzwerkanalyse des Rat-Suchens zu Medikationsfragen zwischen Fachpersonen"
Fehler bei der Verordnung von Medikamenten stellen ein wichtiges Sicherheitsproblem dar. Für eine fehlerfreie Verordnung sind viel Wissen, Informationen und Erfahrung erforderlich. Im Rahmen von Verordnungsentscheidungen sind neben schriftlichen Quellen vor allem die Kommunikation zwischen und der Rat von Kollegen (peers) von Bedeutung ....
Paper of the Month
Impressum
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
Redaktion: Dipl.-Dok. Inga König
TiergartenTower
Straße des 17. Juni 106-108
10623 Berlin
Tel: +49 (0)30 / 4005-2501/-2504
Fax: +49 (0)30 / 4005-2555
Email: info@azq.de
Internet: www.azq.de
Artikelaktionen
zuletzt verändert: 01.04.2014 10:58