Fehlermanagement
Die personenorientierte Sichtweise
Im Gesundheitswesen ist, trotz einer positiven Veränderung in den letzten Jahren, die traditionelle, personenorientierte Sichtweise weit verbreitet. Ärzte/Ärztinnen oder Krankenschwestern/Pfleger werden – wenn ihnen ein Fehler unterläuft – persönlich beschuldigt (Wie konnte Ihnen das passieren? Warum passen Sie nicht auf?), gelegentlich vor Kollegen oder Patienten gemaßregelt bzw. bestraft und angewiesen "besser aufzupassen". Es wird dabei außer Acht gelassen, dass Fehler oft durch Sicherheitslücken im System entstehen und nicht durch die Fähigkeiten eines Einzelnen. Wird im Falle eines Fehlers nur der Einzelne gerügt und das systematische Problem nicht beseitigt, so kann sich der gleiche Fehler bei einem anderem oder dem gleichen Mitarbeiter wiederholen. (Reason, 2000:768-70; Leape et al., 1998:1444-7)
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Vor dem Hintergrund der systemorientierten Sichtweise entwickelte James Reason (englischer Psychologe) das Swiss Cheese Model of System Accidents. |
Die systemorientierte Sichtweise
Verschiedene Forscher postulierten daher die Notwendigkeit eine systemorientierte Sichtweise im Gesundheitswesen, analog der in Hochrisikoindustrien (Atomkraft, Luftfahrt) üblichen, zu entwickeln und anzuwenden. Diese Perspektive geht grundsätzlich davon aus, dass Menschen fehlbar sind und dass das System selbst (z. B. ein Krankenhaus, eine Arztpraxis oder auch das Gesundheitssystem als Ganzes) sicher angelegt sein muss, um Fehler und daraus resultierende Behandlungsschäden zu vermeiden. Das bedeutet, dass organisatorische Prozesse, Geräte, Medikamentenverpackungen usw. derart gestaltet sein müssen, dass Fehlermöglichkeiten gering sind und dass trotzdem gemachte Fehler keine dramatischen Auswirkungen haben können. (Reason, 2000:768-70; Leape, 1994:1851-7)
Die systemorientierte Sichtweise findet sich auch in Berichts und Lernsystemen (Critical Incident Reporting System (CIRS) wieder: Diese versuchen, systematisch aus Fehlern und unerwünschten Ereignissen zu lernen. Bei der Analyse der Ereignisse wird der Schwerpunkt auf die systematische Ursachenforschung gelegt.
Quellen
- Leape LL. Error in medicine.
JAMA 1994;272(23):1851-7. - Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, et al. Promoting patient safety by preventing medical error.
JAMA 1998;280(16):1444-7. - Reason J. Human error: models and management.
BMJ 2000;320(7237):768-70.
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