32. CIRSmedical.de-Info

Wir stellen Ihnen vor:

Fälle des Monats

• Bedside-Test nicht korrekt durchgeführt
  Bei einem älteren Patienten wurde vor der Transfusion eines Erythrozytenkonzentrats der Bedside-Test nicht durchgeführt.
  Fall des Monats Monats Januar: "Bedside-Test nicht korrekt durchgeführt"
  
• Wendl-Tubus rutscht in Trachea
  Im aktuellen Fall des Monats des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland geht es um einen Wendl-Tubus, bei dem die Adapterplatte fehlte und der daher verrutschte.
  Fall des Monats Januar: "Wendl-Tubus rutscht in Trachea"
  
• Patient wird nach Endoskopie unter Propofolsedierung reanimationspflichtig
  Im aktuellen Fall des Projekts CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) wird von einem schwerwiegenden Zwischenfall berichtet, welcher sich nach einer Sedierung für einen diagnostischen Eingriff mit Propofol ereignet.
  Im Fall des Monats Dezember: Patient wird nach Endoskopie unter Propofolsedierung reanimationspflichtig

Weitere Informationen

• CIRS-NRW: neue Startseite
  Seit Januar 2014 hat CIRS-NRW eine neue, umfangreichere Startseite mit Informationen zum Hintergrund und den Partnern des Projekts. Außerdem finden Sie den aktuellen Bericht des Quartals, Hinweise zu Fortbildungen und natürlich den Link zum Berichtsformular und den veröffentlichten Fallberichten.
  www.cirs-nrw.de
• Ab sofort: Zusätzliches Berichtssystem für Sound-Alike-Look-Alike Medikationsfehler
  Verwechslungen von Medikamenten aufgrund von ähnlichen Namen oder Verpackungen/Etiketten sind häufig und werden im Englischen "Sound-Alike-Look-Alike" kurz SALA genannt. Diese Sound-Alike-Look-Alike Ereignisse können ab sofort nicht nur ins eigene CIRS, sondern auch in ein spezifisches Berichtssystem des Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) berichtet werden. Auf der ADKA-DokuPIK-Homepage gibt es einen Link zur Eingabemaske. Betroffene Sound-Alike-Look-Alikes werden zukünftig in Form einer Liste regelmäßig auf der Homepage der ADKA zur Verfügung gestellt. Ziel ist es, schnell und praxisnah über Risiken von Sound-Alike-Look-Alikes zu informieren. Außerdem wird die ADKA die Liste nutzen, um gezielt Pharmafirmen anzusprechen, um zum Beispiel Verpackungen zu verbessern.
  www.adka-dokupik.de

Impressum
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
Redaktion: Dipl.-Dok. Inga König
TiergartenTower
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10623 Berlin

Tel: +49 (0)30 / 4005-2501/-2504
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