CIRSmedical.de-Info, Nr. 24

Liebe Leserin, lieber Leser,

die folgende Ausgabe des Informationsdienstes CIRSmedical.de-Info beinhaltet:

• Netzwerk CIRS-Berlin - Fall Mai
  Das Netzwerk CIRS-Berlin, ist ein gemeinsames Projekt der Ärztekammer Berlin, des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin und Berliner Krankenhäuser zur Förderung der Patientensicherheit.
  
  In regelmäßigen Abständen treffen sich die Teilnehmer im Rahmen eines Anwenderforums und besprechen die in das CIRS eingegangenen Berichte. Sie wählen besonders lehrreiche oder regional relevante Fälle aus und analysieren und kommentieren diese gemeinsam. Diese sogenannten "Fälle des Monats" sind unter www.cirs-berlin.de einsehbar und einige davon erscheinen darüber hinaus in der Zeitschrift "Berliner Ärzte".
  
  Im Fall des Monats Mai wurde ein Patient auf dem falschen OP-Tisch gelagert.
  • Fall des Monats Mai: "Patient auf falschem OP-Tisch"

• Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland - Fall Mai
  Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ist ein Berichtssystem für sicherheitsrelevante Ereignisse im Krankenhaus. Träger des Projekts sind das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin, das Aktionsbündnis Patientensicherheit, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat.
  
  Im aktuellen Fall des Monats des KH-CIRS-Netz Deutschland (Mai 2013) geht es um Schwierigkeiten bei der Identifikation von Patienten durch den Umstand, dass in großen Datenbanken mehrere Patienten mit gleichem Namen, Vornamen und Geburtsdatum vorhanden sein können. Eine eindeutige Identifikation bei Aufnahme ist notwendig.
  • Fall des Monats Mai: "Patientenidentifikation in großen Krankenhaus-Datenbanken"
• CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS)- Fall April
  CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) ist ein gemeinsames Projekt des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten, der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin. Als bundesweites Ereignis-Berichtssystem (Incident-Reporting-System) dient es der anonymen Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie.
  
  Aus den Berichten, die von den teilnehmenden Einrichtungen in CIRS-AINS eingestellt werden, wählt die Arbeitsgruppe BDA/DGAI in regelmäßigen Abständen einen sogenannten "Fall des Monats" aus. Ziel ist es, mit diesen Fällen des Monats für brisante Themen zu sensibilisieren und Warnhinweise und Verbesserungsempfehlungen/- anregungen zu verbreiten. Die Fälle des Monats sind knapp gefasste Feedbacks mit sowohl anästhesiologischer als auch juristischer Analyse und gegebenenfalls Hinweisen auf wichtige Literatur zum jeweiligen Thema.
• Fall des Monats April:Beinahe-Nadelstichverletzung wegen fehlenden Nadelhalters"
• Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz: Quick-Alert Nr. 30 "Sturzgefahr durch unbeabsichtigtes Auslösen eines Kippmechanismus beim Patiententransporter des OP-Tisch Systems 1150"
  Die Stiftung für Patientensicherheit Schweiz und die Schweizerische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation(SGAR)identifizieren im Rahmen des gemeinsamen CIRRNET-Netzwerks lokaler Meldesysteme regelmässig Problemfelder aus den Meldungen der CIRRNET-Datenbank, die von überregionaler Relevanz für die Patientensicherheit sind. Die Steuerungsgruppe erarbeitet daraus in Zusammenarbeit mit Fachleuten aus Spitälern sogenannte Quick-Alerts, die sich auf gut eingrenzbare Sachverhalte beziehen und Verbesserungsempfehlungen für das betriebsinterne Risikomanagement enthalten.
• Quick-Alert Nr. 30: "Sturzgefahr durch unbeabsichtigtes Auslösen eines Kippmechanismus beim Patiententransporter des OP-Tisch Systems 1150"
  

• Stiftung für Patientensicherheit, Schweiz: Paper of the Month #39
  Die Kommunikation an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist seit einiger Zeit als Risiko für die Patientensicherheit im Fokus. Unerwünschte Ereignisse, die nach dem Spitalaustritt eintreten, sind nicht selten auf die Diskontinuität der Versorgung an den Übergängen zurückzuführen. Neben schriftlichen Austrittsberichten kann auch die direkte Kommunikation (z. B. per Telefon) zwischen den Ärzten im Spital und den ambulanten, nachversorgenden Ärzten eine Massnahme sein, um unerwünschte Ereignisse und Rehospitalisationen zu vermeiden.
  
  • Paper of the Month #39: "Austrittskommunikation und Wiederaufnahme ins Spital"

Impressum
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)
Redaktion: Dipl.-Dok. Inga König
TiergartenTower
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